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新生兒科  張文瑛*

    上周我有個(gè)病人，讓我有些小遺憾。那是一個(gè)足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)出生的孩子，生后呻吟、吐沫、吸氣性三凹征，送入NICU，立即床旁攝片顯示兩肺透亮度明顯減低，呈“白肺”樣改變，給予nCPAP后，呻吟及三凹征有所緩解。但第二天早晨查房，輔助通氣下呼吸困難費(fèi)力、三凹征明顯，復(fù)查胸片顯示：右肺紋理較前清晰，左側(cè)氣胸（肺被壓縮35%）。
    果然，最讓我擔(dān)心的并發(fā)癥發(fā)生了。
    我通知了孩子的父親，他匆匆趕來(lái)聽(tīng)說(shuō)病情變化，倒也沒(méi)有特別意外，因?yàn)槿朐簳r(shí)做了充分的溝通，對(duì)并發(fā)癥有所了解。特別這個(gè)孩子，胸片呈“白肺”樣改變，說(shuō)明肺部病情嚴(yán)重，氣體進(jìn)去，肺泡受壓不均出現(xiàn)氣胸的風(fēng)險(xiǎn)是很高的，但是病情需要，不得不給予呼吸支持。
    “那現(xiàn)在可怎么辦呀？”
    “新生兒氣胸，如果肺組織破口小有可能很快自行修復(fù)，胸腔積氣自行吸收。但是，在輔助通氣下，氣漏常常會(huì)持續(xù)，呼吸困難進(jìn)行性加重，那就需要胸腔穿刺放氣或者做胸腔閉式引流。我們現(xiàn)在有兩個(gè)建議：一個(gè)就是直接轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院，因?yàn)閮和�醫(yī)院有小兒胸外科，隨時(shí)可以做胸腔穿刺放氣或者做胸腔閉式引流，我們可以幫你聯(lián)系安排好，對(duì)方有救護(hù)車(chē)和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)來(lái)接。第二就是留在我們病房繼續(xù)氧療，觀察情況，必要時(shí)我們請(qǐng)本院的胸外科專(zhuān)家來(lái)會(huì)診，但我們是成人胸外科。”
    孩子的父親與家人商量了大約半個(gè)小時(shí)，回到病房告訴我，他選擇留在我們醫(yī)院治療。 
    “昨天進(jìn)來(lái)住院我就覺(jué)得你們挺周到的，搶救什么的也很及時(shí)。說(shuō)實(shí)話(huà)小孩在里面我是著急得不得了，吃不下睡不著，他媽媽已經(jīng)急哭了。我?guī)状蜗虢o你們打電話(huà)，都正好你們打過(guò)來(lái)了，這里也離家近一點(diǎn)，我們想還是先在這里治吧。”
    于是，我們積極調(diào)整救治方案：立即請(qǐng)本院胸外科醫(yī)生會(huì)診；同時(shí)聯(lián)系蘇州市母子醫(yī)療保健中心新生兒科借來(lái)新生兒帶針胸管；逐漸下調(diào)輔助通氣參數(shù)密切觀察患兒脈氧等情況，直至改成頭罩吸氧（吸氧濃度100%）。到了下午，雖然氧飽和度維持正常，但孩子呼吸越發(fā)急促，70-80次/分，吸氣性三凹征明顯，這時(shí)胸外科何醫(yī)生下了手術(shù)臺(tái)趕來(lái)會(huì)診。何醫(yī)生昨天值24小時(shí)班，今天上午又做了一臺(tái)手術(shù)，但他毫無(wú)怨言，非常仔細(xì)認(rèn)真地給患兒做了聽(tīng)診，閱讀胸片后分析：目前患兒雖存在呼吸困難，但頭罩吸氧下氧飽和度能維持正常范圍，決定暫時(shí)先行胸腔穿刺抽氣不做胸腔閉式引流，畢竟手術(shù)損傷相對(duì)較大，隨即成功抽出胸腔積氣50ml。
    鑒于患兒肺部原發(fā)病癥不能很快好轉(zhuǎn)，頭罩吸氧維持一段時(shí)間后脈氧開(kāi)始下降，氣促，呻吟明顯，再次給予了nCPAP輔助通氣。我就此無(wú)法安心，決定留守科室與夜班醫(yī)生共同值班。我們科的醫(yī)護(hù)們，都太年輕，經(jīng)歷得少，而且一晚上可能有手術(shù)室和產(chǎn)房的監(jiān)護(hù)需要，以及其他病人要照顧，但危重的孩子又往往需要極度精心的監(jiān)護(hù)和敏銳的觀察，只能由我來(lái)一起承擔(dān)了。
    晚上九點(diǎn)，孩子病情又一次出現(xiàn)轉(zhuǎn)折，呼吸快到90次/分，氧飽和度掉到90%，復(fù)查胸片見(jiàn)左側(cè)胸腔積氣較穿刺后有所增加，右下肺可見(jiàn)透亮影，考慮肺大皰可能，有破裂后引起右側(cè)氣胸的可能。我再次請(qǐng)來(lái)了家屬，告知他孩子肺部情況復(fù)雜，需要胸腔引流術(shù)后行機(jī)械通氣的可能性較高，建議轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院繼續(xù)治療。孩子的父親聽(tīng)了我的意見(jiàn)雖非常理解，同意轉(zhuǎn)院，但他的眼神里分明充滿(mǎn)了焦急和無(wú)助。這一瞬，我感覺(jué)我辜負(fù)了他的信任，沒(méi)能把他孩子的問(wèn)題解決。
    這幾年，我們陸續(xù)開(kāi)展了無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和常頻通氣呼吸機(jī)，很多呼吸衰竭和呼吸窘迫的孩子可以不用轉(zhuǎn)院，我們還開(kāi)展了深靜脈置管腸外營(yíng)養(yǎng)，更多的早產(chǎn)兒和低體重兒可以不用轉(zhuǎn)院，既方便了家屬探視，也減輕了很多家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是，我們?cè)谛律鷥盒厍婚]式引流這項(xiàng)技術(shù)上一直沒(méi)有和胸外科合作突破。所幸，2天后何醫(yī)生電話(huà)詢(xún)問(wèn)該患兒病情，得知轉(zhuǎn)院消息，我們倆再次探討，決心共同突破。
    自從我們成立了蘇州市危重新生兒救治中心，科里的危重患兒數(shù)直線上升。我聽(tīng)見(jiàn)年輕醫(yī)生在感慨：這半個(gè)月的病危快趕上過(guò)去半年的了。是的，我很清楚你們的工作強(qiáng)度，但是我希望你們，不要害怕苦與累。還記得我們做的首例nCPAP，盡管有我坐鎮(zhèn)，你們還是有些手忙腳亂，現(xiàn)在你們上有創(chuàng)呼吸機(jī)也能有條不紊了。還記得病房出現(xiàn)的首個(gè)李斯特菌感染，首個(gè)GBS感染，你們現(xiàn)在也都能分析的得頭頭是道了。
    你們，可不就是在這一個(gè)個(gè)病例中鍛煉和成長(zhǎng)起來(lái)的！每送一個(gè)由危轉(zhuǎn)安的孩子回家，也是把你們領(lǐng)上一個(gè)新的臺(tái)階。每一張胸片都是積累，每一個(gè)參數(shù)調(diào)整都蘊(yùn)含智慧，每一次疑難討論都能激發(fā)思維。
    現(xiàn)在我依然保持“有病危必住科里”的習(xí)慣，我希望今天帶教你們，他日你們帶教新人，這便是醫(yī)學(xué)的傳承。
    病人的需求，就是我們的追求，家屬的信任，就是我們的責(zé)任。任重而道遠(yuǎn)，吾等將上下而求索。