病歷文書是醫(yī)院工作中的重點，是疾病診斷、治療、護理及轉(zhuǎn)歸等全過程的客觀記錄。為提高病歷書寫質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，近期，分院結(jié)合醫(yī)院實際情況，通過多種舉措，狠抓病歷質(zhì)量管理，并落到實處。
一、加強病歷書寫質(zhì)量，參加院外組織的病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，并定期組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進行學(xué)習(xí)和交流，以提高臨床醫(yī)生書寫病歷的能力。教育醫(yī)務(wù)人員以科學(xué)、嚴謹?shù)膽B(tài)度注重病歷書寫，做到準(zhǔn)確、及時、真實、規(guī)范。
二、強化工作職責(zé)，層層把關(guān)，強調(diào)病歷質(zhì)量“三嚴”管理，嚴格規(guī)范統(tǒng)一病歷書寫的模式和分級審閱，使各級醫(yī)師有章可循；嚴格按照總院規(guī)定實行出院病歷三天內(nèi)歸檔到位；嚴格把關(guān)病歷質(zhì)量內(nèi)涵，及時給予修正，嚴禁半成品和問題病歷出科室。
三、定期深入病房檢查，醫(yī)務(wù)科根據(jù)病歷書寫規(guī)范，加強臨床醫(yī)生對病歷質(zhì)量的重視程度，強化規(guī)范病歷書寫的意識。
四、加大督導(dǎo)管理的力度確保各項病歷內(nèi)容無漏項，如診斷的質(zhì)量、治療方案、談話記錄等更加準(zhǔn)確、規(guī)范。
通過以上措施的實施，病歷的歸檔率及書寫的質(zhì)量明顯提高，病歷書寫缺陷及時得到控制糾正，大大提高了臨床醫(yī)生規(guī)范書寫病歷的能力，減少醫(yī)療過程中的疏漏，降低醫(yī)療風(fēng)險，保證醫(yī)療安全。
東大街分院
2015年7月
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