目錄

2013年第一期總第37期

醫(yī)藥動態(tài)

我院召開2012年度第四季度藥事管理與藥物治療學擴大委員會會議

我國血液和血液制品供應形勢嚴峻

藥物不良反應

輸液性靜脈炎發(fā)生原因及干預措施

國家食品藥品監(jiān)督管理局提醒關注中西藥復方制劑珍菊降壓片用藥風險

處方點評

不合理處方一

不合理處方二

臨床藥學、用藥指導

妊娠婦女抗菌藥物使用的掌握

不可忽視的藥物熱

中藥方解：養(yǎng)血清腦顆粒

藥事管理、藥物咨詢

藥物咨詢案例

2012年第四季度藥事管理與藥物治療學（擴大）會議通過新藥報告匯總

蘇州市吳中人民醫(yī)院臨時用藥審批采購規(guī)定

2012年第四季度我院不良反應

我院召開2012年度第四季度藥事管理與藥物治療學擴大委員會會議

“2013年，我院將加大對藥品不良反應報告和監(jiān)測的管理，各科室都有上報藥品不良反應的責任和義務。同時藥劑科也將對藥品不良反應報表進行匯總，并通過藥劑科《藥訊》期刊反饋給臨床，以達到促進臨床安全、合理用藥的目的。對于未完成不良反應上報工作任務的科室院部將根據情況扣除績效考核獎。”這是從我院2012年第四季度召開的藥事委員會上傳來的消息。
會議上，藥劑科戈大春主任首先對2012年的重點工作做了總結匯報：根據衛(wèi)生部對抗菌藥物專項治理要求，我院出臺了《蘇州市吳中人民醫(yī)院合理用藥補充規(guī)定》，加強了我院對抗菌藥物分級管理力度，并對抗菌藥物臨床應用情況進行了監(jiān)管，繼續(xù)對不合理使用及濫用抗菌藥物情況實行通報和預警。根據統計結果，共對四個藥品做出停止使用二個月的處罰，對兩次使用第一名的抗生素退出醫(yī)院藥品目錄。共有十名臨床醫(yī)生被列于不合理使用的藥品名單，協同院監(jiān)察室、醫(yī)務科對其進行了誡勉談話。同時還開展了臨床藥師深入臨床科室參與查房、用藥咨詢、用藥情況及不良反應的監(jiān)測等工作，指導臨床更規(guī)范的使用藥品。
醫(yī)務科王愛民科長在會議上也宣讀了《吳中人民醫(yī)院藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法實施細則》：醫(yī)院成立藥品不良反應監(jiān)測網，藥劑科也設有專職藥品不良反應監(jiān)測員，并且在門診、住院各部的中西藥房設兼職藥品不良反應監(jiān)測員各一名。藥劑科監(jiān)測員對一般藥品不良反應報告，電子報表向吳中區(qū)藥品不良反應監(jiān)測中心報告。對于未完成不良反應上報工作任務科室院部將根據情況扣除績效考核獎。
醫(yī)務科王愛民科長在會議上也宣讀了《吳中人民醫(yī)院藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法實施細則》：醫(yī)院成立藥品不良反應監(jiān)測網，藥劑科也設有專職藥品不良反應監(jiān)測員，并且在門診、住院各部的中西藥房設兼職藥品不良反應監(jiān)測員各一名。藥劑科監(jiān)測員對一般藥品不良反應報告，電子報表向吳中區(qū)藥品不良反應監(jiān)測中心報告。對于未完成不良反應上報工作任務科室院部將根據情況扣除績效考核獎。
會議同期也對近期各科室提交的臨床所需藥品采購申請單進行了逐條討論，對其價格、是否參保、目前院內有無替代藥品、申請的依據、臨床療效等多項指標進行了討論，藥事委員會成員提交個人意見并簽名，由監(jiān)察室對意見表進行統計匯總，現場宣布統計結果，得票數超過半數的初步入圍，最后藥劑科和采購中心將再次按照臨床的需求最終確定增加采購品種。這種形式，在我院歷史上還是第一次！
會議同期也對近期各科室提交的臨床所需藥品采購申請單進行了逐條討論，對其價格、是否參保、目前院內有無替代藥品、申請的依據、臨床療效等多項指標進行了討論，藥事委員會成員提交個人意見并簽名，由監(jiān)察室對意見表進行統計匯總，現場宣布統計結果，得票數超過半數的初步入圍，最后藥劑科和采購中心將再次按照臨床的需求最終確定增加采購品種。這種形式，在我院歷史上還是第一次！
此次藥事委員會由王偉副院長主持，醫(yī)院藥事委員會成員及相關臨床科主任共33人參加。

我國血液和血液制品供應形勢嚴峻

血液制品是指：各種人血漿蛋白制品。血液制品屬于生物制品范圍，主要指以健康人血液為原料，采用生物學血液制品工藝或分離純化技術制備的生物活性制劑。
1. 原料
血液制品的原料是血漿，人血漿中有92%~93%是水，僅有7%~8%是蛋白質，血液制品就是從這部分蛋白質分離提純制成的。受技術水平的限制，血漿蛋白中僅有一部分能夠得到利用。
2. 現有種類
有人血白蛋白、人胎盤血白蛋白、靜脈注射用人免疫球蛋白、肌注人免疫球蛋白、組織胺人免疫球蛋白、特異性免疫球蛋白、乙型肝炎免疫球蛋白、狂犬病免疫球蛋白、破傷風免疫球蛋白、人凝血因子Ⅷ、人凝血酶原復合物、人纖維蛋白原、抗人淋巴細胞免疫球蛋白等13種制品。正在進行臨床研究的制品有凍干人凝血酶、S/D-FFP、抗凝血酶-Ⅲ、外用凍干人纖維蛋白粘合劑等。
3. 三大血液制品類醫(yī)藥上市公司
①華蘭生物：華蘭生物擁有15個單采血漿站，數量位居行業(yè)第一，處于行業(yè)龍頭地位，在亞洲首屈一指。同時，在華蘭生物的一袋血漿可以生產出38個規(guī)格的11種產品，其產品規(guī)模亦穩(wěn)居我國同行業(yè)之首，為國內血漿綜合利用率最高的企業(yè)之一。
②上海萊士：是國內最早實現血液制品批量生產的廠家之一，主要產品包括人血白蛋白、靜注人免疫球蛋白（PH4）、凝血因子等7個品種23個規(guī)格。是國內出口規(guī)模最大的血液制品生產企業(yè)。
③天壇生物：收購持有90%股權的蓉生藥業(yè)是國內最大的血液制品研發(fā)、生產企業(yè)之一。蓉生藥業(yè)目前已擁有超過10家專業(yè)單采血漿公司血液制品是現代醫(yī)學治療疾病、減輕痛苦、拯救生命無可替代的有效手段。近年來，隨著醫(yī)療保障覆蓋范圍的不斷擴大，以及保障水平的不斷提高，醫(yī)療技術的不斷進步，臨床工作中的血液制品使用量持續(xù)增長，與此同時，全國性血液制品供應緊張持續(xù)存在，血液制品的供應壓力愈來愈大。

輸液性靜脈炎發(fā)生原因及干預措施

1. 臨床癥狀及分級標準
輸液性靜脈炎是指在靜脈輸液時，由于物理、化學及感染等因素對血管壁的刺激而導致血管壁炎癥的表現。
患者最初癥狀是穿刺點局部不適或輕微疼痛，進而出現局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，并出現沿靜脈走向索狀紅線，久之可觸及條索狀硬結。靜脈炎病理改變?yōu)殪o脈血管內皮細胞的炎癥反應或繼發(fā)血栓性改變。
美國靜脈輸液協會（ISN）靜脈炎分級

國家食品藥品監(jiān)督管理局提醒關注中西藥復方制劑珍菊降壓片用藥風險

日前，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布第52期《藥品不良反應信息通報》，提示關注中西藥復方制劑珍菊降壓片的用藥風險。
珍菊降壓片是中西藥復方制劑，由野菊花膏粉、珍珠層粉2種中藥成分及鹽酸可樂定、氫氯噻嗪和蘆丁3種化藥成分組成。適應癥為：降壓，用于高血壓癥。2012年1月1日至2012年12月31日，國家藥品不良反應監(jiān)測中心病例報告數據庫中有關珍菊降壓片的不良反應病例報告共計443例。病例報告數據庫信息分析提示，珍菊降壓片的不良反應主要與其化藥成分有關，聯合用藥時嚴重不良反應病例的比例增加。珍菊降壓片在臨床使用中易忽略化藥成分的不良反應，增加用藥風險。
根據病例報告數據庫信息分析情況及相關安全風險因素分析，國家食品藥品監(jiān)督管理局建議：1.廣大醫(yī)務人員及患者在使用珍菊降壓片前，應仔細閱讀藥品說明書，充分了解珍菊降壓片的用藥風險，并詳細了解患者疾病史及用藥史，避免或減少不良反應的發(fā)生。患者在服藥過程中如發(fā)生不良反應需及時就診，如需停藥，應在醫(yī)生指導下停藥。
2.相關生產企業(yè)應盡快完善藥品說明書的安全性信息，增加或修訂警示語、不良反應、注意事項、禁忌、特殊人群用藥及藥物相互作用等項內容；同時應加強藥品不良反應監(jiān)測和臨床合理用藥的宣傳，采取有效措施，降低用藥風險。

妊娠婦女抗菌藥物使用的掌握

十月懷胎，難免患病，病毒、細菌等病原微生物感染導致多種疾病與不適需要應用抗菌藥物。但妊娠期患者抗菌藥物的應用必須考慮對母體和胎兒兩方面的影響。以下簡要敘述相關問題，以供臨床工作參考。
1. 妊娠抗菌藥物應用安全性分級標準
該標準是美國食品藥品管理局（FDA）頒布的。A級：在妊娠婦女中進行過研究，顯示對胎兒無危害性。B級：實驗動物中未顯示對胚胎有危害性，但在人類中無足夠的研究資料，或動物中有毒性，而人類研究資料未顯示危害性（青霉素類、頭孢菌素類與?內酰胺酶抑制劑復合物、克林霉素、氨曲南、阿奇霉素、紅霉素、美羅培南、兩性霉素B、甲硝唑、阿昔洛韋等）。C級：動物實驗研究對胚胎有不良反應，人類研究資料不充分你，應用藥物可能利大于弊（氟喹諾酮類、克拉霉素、萬古霉素、亞胺培南、替硝唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、異煙肼、利福平、復方新諾明、吡嗪酰胺、多粘菌素E、更昔洛韋等）。D級：已證實對人體胚胎有危害性，但應用藥物后仍可能獲益（四環(huán)素、氨基糖苷類、伏立康唑等）。X級：人類中研究可致胎兒異常，妊娠婦女禁用（利巴韋林、奎寧、乙硫異煙肼等）。
2. 掌握合理科學用藥原則
抗菌藥物可能引起的不良反應包括毒性反應（腎、肝、胃腸道、神經精神、造血、心血管系統等）、過敏反應（過敏性休克、藥疹、藥物熱、光敏反應、血管神經性水腫、血清病樣反應等）、二重感染和細菌耐藥性等，可謂是藥三分毒。所以必須掌握合理科學用藥的原則，才會收到有效安全的回報。比如多數病毒感染與不明原因的發(fā)熱均不宜應用抗菌藥物，妊娠早期可不用抗生素就不用，各種抗菌藥的治療劑量范圍需按病情輕重給藥，輕癥患者可采取口服制劑或病情好轉后轉為口服制劑，聯合應用更需嚴格控制，必須起到擴大抗菌譜、增強抗菌力、達到協同與累加作用的結果（較多是?內酰胺類與大環(huán)內酯類合用），用藥療程因不同感染而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72小時，特殊情況或重癥感染需延長療程。
3. 注意缺位補位、不越位
如孕婦有明顯細菌感染的癥狀：發(fā)熱、咽喉疼痛、咳嗽、多痰、肺部濕羅音、腹痛、腹瀉、尿頻尿急、下肢紅腫等等，實驗室檢查血象升高、C反應蛋白明顯增高等等，醫(yī)師接診后應根據相關病史、癥狀、體征、輔助檢查報告作出診斷，再考慮感染部位、病情的輕重、可能的致病菌經驗型選用抗菌藥物。當然較多的應該選用B類藥，C類藥必須嚴加控制。妊娠期患者血漿容量增多、血藥濃度較非妊娠者略低，妊娠期腎血流量、腎小球濾過率均增加，因此妊娠期主要經腎臟排泄的青霉素類、頭孢菌素類劑量宜略高于常用量。

不可忽視的藥物熱

藥物熱是藥物不良反應的一個癥狀，在臨床上常與疾病所引起的發(fā)熱相混淆而不易鑒別。有時臨床醫(yī)生將藥物引起的發(fā)熱誤認為是細菌引起的，在給患者使用抗菌藥物后患者的體溫一直居高不下。出現過1例這樣的患者，經會診停止使用引起發(fā)熱的藥物后患者體溫立即恢復正常。
1. 病例概括
患者，男性，76歲，既往患有高血壓、糖尿病多年；因體檢發(fā)現腹主動脈瘤，入院行腹主動脈瘤人工血管置換術，手術順利。住院 期間患者一度出現胸悶氣促，兩肺呼吸音粗，胸片示兩下肺感染，CT示：兩肺炎癥。兩肺胸腔積液，主動脈硬化，腹主動脈人工血管置入后左側腹壁血腫形成。經抗菌藥物治療后控制感染。近一周患者出現發(fā)熱，體溫波動于38℃左右，先后給予莫西沙星、美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦等抗菌藥物治療效果不佳。因患者進食量極少身體虛弱，目前給予中長鏈脂肪乳和支鏈氨基酸營養(yǎng)支持。
急診血常規(guī)：白細胞計數3.55*109/L，紅細胞計數3.52*1012/L，血紅蛋白107g/L，血小板計數76*109/L，總蛋白53 g/L，白蛋白27.5 g/L。 痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血腫培養(yǎng)：全部陰性
2. 會診分析
會診討論認為該患者可能引起發(fā)熱的原因有以下幾個方面：體內置入的導管部位感染或異物可引起發(fā)熱；中樞神經系統或者褥瘡感染可引起發(fā)熱；機會性致病微生物感染可引起發(fā)熱；經驗性用抗菌藥物或其他藥物等均可引起發(fā)熱。而目前患者血常規(guī)、生化指標正常，反復痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血腫培養(yǎng)均全部陰性，排除中樞神經系統或褥瘡感染，其余感染因素引起發(fā)熱的依據不足。且發(fā)熱時間有一定規(guī)律性，均在輸液后晚上8:00~11:00，最高可至38.4℃，考慮可能由藥物引起發(fā)熱的嫌疑較大。遂建議停用抗生素和中長鏈脂肪乳、氨基酸72小時，密切監(jiān)測患者體溫變化。同時建議停藥72小時后再次進行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)，以明確致病菌，對癥用藥。
3. 結果
患者停藥當天晚上體溫降至37.9℃，1天后體溫恢復正常，未再次出現發(fā)熱癥狀。
4. 討論
（1）藥物熱是與用藥有關的體溫升高，各類抗菌藥物均可引起，屬于藥物不良反應的一種，表現為感染癥狀緩解后發(fā)熱，可伴皮疹、嗜酸性粒細胞增多、白細胞減少，潛伏期多為7~12天。抗菌藥物和腸外營養(yǎng)藥在臨床引起藥物熱最為多見，此時急于更換抗菌藥品種，或輕率采用超廣譜藥或聯合用藥方案，加大劑量等，無異于“抱薪球火”。（2）高度重視臨床抗菌藥物的合理使用，嚴格掌握應用指證。（3）腸外營養(yǎng)藥是能量的補充劑，營養(yǎng)支持對急危重、外科手術后重癥患者治療很重要。但是他的不良反應如：藥物熱、肝腎功能損害、靜脈炎、靜脈血栓等也是不可忽視的。因此，如果腸道可以利用則應首選口服和腸內營養(yǎng)，避免腸外營養(yǎng)帶來不良反應。

中藥方解：養(yǎng)血清腦顆粒

【組成】當歸、川芎、白芍、熟地黃、雞血藤、鉤藤、夏枯草、決明子、珍珠母、延胡索、細辛
【方解】中醫(yī)認為癥見頭暈頭痛、眩暈眼花、心煩易怒、兩目干澀、無心煩熱、失眠多夢、潮熱盜汗且舌紅少苔、脈弦細數者，是為血虛、肝陽上亢所致。故方以養(yǎng)血平肝藥為主旨，當歸、川芎、白芍、熟地黃此為“四物湯”，助以雞血藤作養(yǎng)血活血、調和營血之主力；鉤藤、夏枯草、決明子、珍珠母均為清熱平肝之藥，均有降壓作用，四藥合用以降肝陽上亢；輔以延胡索、細辛止痛。細辛性溫味辛，主風寒頭痛，有小毒。按現代藥理研究，細辛可增加動物腦血流量，緩解血管痙攣，從而起到止痛作用。《本草經疏》有云“凡病內熱及火生炎上，上盛下虛，氣虛有汗，血虛頭痛，陰虛咳嗽，法皆禁用”按此說此方用細辛似有不妥，但按筆者理解，此方一派養(yǎng)陰清涼之藥，此用只為取其芳香透達之性，作為引經藥，一止痛一引經，一舉兩得，并無不可
【功用】養(yǎng)血平肝、活血通絡
【主治運用】用于因慢性腦供血不足引起的頭暈、頭痛及原發(fā)性頭痛（如緊張型頭痛，偏頭痛等）女性周期性頭痛，高血壓引起的頭暈頭痛，腦外傷后頭暈頭痛等。
【注意】1.低血壓者慎用
        2.孕婦忌服
        3.不宜長期服用

不合理處方分析

處方分析一：

患者，男，88歲，入院診斷：肺部感染。目前腎功能正常、肝功能輕度受損，電解質紊亂，一般情況較差。
用藥情況： NS 250ml+頭孢西丁3g，ivgtt，qd， 40gtt/min
用藥分析：該患者88歲，屬高齡患者，頭孢西丁單次用量為3g，比成人常用量單次劑量還高。頭孢西丁說明書“成人常用量為1～2g/次，每6～8h 1次”，該藥屬于時間依賴性藥物，主要經腎臟排泄，老年人腎功能呈現生理性減退，因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排除的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的1/2～2/3。建議：該患者頭孢西丁用法用量為1g/次。每8～12h 1次。

處方分析二：

患者，女，44歲，臨床診斷：支原體感染
處方：
R
克林霉素膠囊 0.3g bid
替硝唑片 0.5g bid
用藥分析：克林霉素的抗菌譜與林克霉素相同，主要用于革蘭氏陽性菌和厭氧菌的感染，對支原體感染無效；替硝唑對原蟲（溶組織阿米巴、陰道滴蟲 ）和厭氧菌有良好活性，對支原體感染無效，該處方選用不合理。

藥物咨詢

1、苯磺酸氨氯地平（絡活喜）和苯磺酸左旋氨氯地平有何差別，我是常用絡活喜，社區(qū)醫(yī)生推薦換用苯磺酸左旋氨氯地平，有點不放心能否使用？
藥師處理意見：
苯磺酸氨氯地平是消旋體，由苯磺酸左旋氨氯地平和苯磺酸右旋氨氯地平組成，其中苯磺酸左旋氨氯地平是發(fā)揮藥效的主要成分，因此可以放心使用。
2、請問茶苯海明片是治什么病？
藥師處理意見：
茶苯海明片為苯海拉明與氨茶堿的復合物，具有抗組胺作用，可抑制血管滲出，減輕組織水腫，并有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)吐作用。主要用于防治暈動病，如暈車、暈船、暈機所致的惡心，嘔吐，也可用與防治放射病及手術嘔吐，藥源性惡心和嘔吐。
3、請問一下為什么香菇多糖注射時一次只能用一瓶？
藥師處理意見：
我院香菇多糖一次用一瓶（1mg）的用量是根據說明書上的用法用量而來，而說明書的用法用量是根據藥物臨床實驗的結果制定的，對患者副作用小并且安全。

2013年第三季度我院不良反應報表

2012年第四季度藥事管理與藥物治療學（擴大）會議通過新藥報告匯總